Alamat: Jatimakmur
Bersama ini saya menyatakan bahwa bersedia menerima uang ganti rugi yang diberikan oleh Sdr. Ivan Haz sebesar Rp 150 juta dan tidak akan melakukan tuntutan hukum di kemudian hari terkait ganti rugi dari pelaku Sdr Ivan Haz dan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.