Wanita berusia 20-an itu mengunjungi dokternya beberapa kali dalam 18 bulan setelah dia melahirkan pada 2020. Dia bahkan pernah pergi ke unit gawat darurat rumah sakit karena rasa sakitnya. Dia tidak disebutkan namanya untuk melindungi privasinya.
McDowell mengatakan dia "kecewa", mengingat sistem rumah sakit yang sama telah melanggar hak pasien pada 2018, setelah meninggalkan sampel usap di perut seorang wanita pasca operasi.
Setelah insiden tersebut, dewan mengatakan akan mengamanatkan agar semua staf bedah mematuhi "kebijakan penghitungan", yang bertujuan untuk memastikan bahwa staf yang terlibat dalam operasi memperhitungkan semua barang yang digunakan selama setiap prosedur.
Namun beberapa ahli bedah bahkan belum membaca kebijakan tersebut pada saat wanita tersebut dioperasi. Retraktor luka Alexis juga tidak dimasukkan dalam perhitungan bedah pada saat itu.
Seorang perawat di rumah sakit mengatakan kepada penyelidik bahwa hal ini mungkin terjadi karena separuh dari retraktor, ketika digunakan, tetap berada di luar pasien sehingga "tidak berisiko tertahan". Tidak jelas bagaimana perangkat tersebut bisa sepenuhnya berada di dalam tubuh wanita tersebut.